¿Convivir o sinvivir?

La covid-19 es una enfermedad bastante inocente y a la vez endiablada. Inocente porque, a diferencia de muchas otras pandemias que ha sufrido la Humanidad, como la viruela, la difteria o la Gripe Española, su letalidad es bastante moderada (probablemente en el entorno del 0,5% con adecuado tratamiento y en ausencia de colapso hospitalario), y centrada en los mayores de 70 años (más del 85% de los fallecimientos), y no en jóvenes o niños como las enfermedades citadas anteriormente.

Y endiablada porque, aunque mucha gente pasa la enfermedad sin síntomas o con síntomas ligeros, y para otros muchos es algo parecido a una gripe, para un porcentaje bastante apreciable de los contagiados (probablemente entre el 5% y el 10%) requiere de ingreso hospitalario durante varios días o semanas, muchos de ellos en las UCI. Y no solo para los mayores, ya que alrededor del 50% de los hospitalizados son menores de 60 años.

Esa necesidad de hospitalización es la que ha transformado una enfermedad potencialmente grave, pero no terrible comparada con otras muchas, en el detonante de la mayor crisis social y económica de la Humanidad, al menos desde la Segunda Guerra Mundial. Si la covid-19 tuviera las mismas tasas de letalidad por edades, pero la muerte fuese casi fulminante, el problema económico y social sería mucho menor (excepto para los afectados, obviamente). La economía apenas se habría resentido, y es muy improbable que hubiera existido confinamiento alguno. Pero cuando el sistema sanitario, y los hospitales en particular, colapsan, toda la sociedad sufre daños de difícil solución. Por citar solo algunos:

     -Se retrasa el tratamiento de enfermedades crónicas, agravando el estado de los pacientes

     -Se retrasa el diagnóstico de enfermedades graves como el cáncer, provocando fallecimientos evitables en los siguientes meses y años

      -Se dificulta/imposibilita el adecuado tratamiento de urgencias graves, como ictus o infartos, causando de nuevo muertes evitables en condiciones normales

Todos padecimos o intuimos lo que sucedió en marzo y abril en los hospitales españoles. Pero aún mucha gente no es consciente de que las consecuencias sanitarias de aquel colapso primaveral nos acompañarán en forma de enfermedades y fallecimientos futuros durante varios años. Serán las “víctimas invisibles” de la covid-19, sin haber sido infectados jamás por el virus que la origina.

A lo largo de estos meses, los estados de todo el mundo se han enfrentado a esta pandemia poniendo en práctica distintas estrategias sanitarias:

'Estrategia asiática'

El virus actual tuvo un primo lejano, causante del Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS), que azotó con cierta dureza varios países, la mayoría en Asia, entre 2002 y 2004. Era un virus mucho más letal que el causante de la covid-19, pero menos contagioso. Gracias a eso, y a una política implacable de aislar a los individuos afectados y sus contactos cercanos, y pese a que llegó a expandirse por varios continentes, se consiguió que el virus del último paciente infectado no tuviera un nuevo huésped al que invadir, y la enfermedad desapareció en mayo de 2004, tras infectar a unas 8.000 personas y matar a 800.

Estados como China, Taiwan, Vietnam, Singapur o Corea, que habían sido golpeados por el SARS pocos años antes, reaccionaron muy rápidamente cuando llegaron los primeros rumores sobre una epidemia causada por un virus respiratorio en la provincia de Hubei, con epicentro en Wuhan. Con una estrategia de bloqueo de fronteras, y de agresiva detección y aislamiento de individuos infectados, acompañada de determinadas fases y medidas de confinamiento, han conseguido mantener su economía y vida social razonablemente a flote.

La clave de su éxito estuvo en la reacción temprana, que consiguió limitar la transmisión a un número relativamente reducido de afectados en proporción a su población, permitiendo su aislamiento y cortando las cadenas de contagio.

Con matices, es la misma estrategia que ha seguido Nueva Zelanda (ayudada por tratarse de una isla, y por tanto por tener las fronteras más fácilmente controlables de manera natural), aunque ha necesitado para acorralar al virus de confinamientos agresivos que han causado un impacto económico similar al sufrido en Europa.

'Estrategia sueca'

En Suecia, a diferencia del resto de países europeos, sus vecinos nórdicos incluidos, se siguió una política de intentar evitar confinamientos severos, y establecer limitaciones más laxas: reducción de aforos en restaurantes o centros comerciales y prohibición de actos multitudinarios (las reuniones de más de 50 personas llevan meses prohibidas, incluidas las manifestaciones de cualquier tipo), así como un cierre casi total de fronteras.

A esas prohibiciones se añaden recomendaciones para que cada cual se proteja como considere oportuno en función de su aversión al riesgo. Hay muchos que consideran la estrategia sueca un éxito, pese a que en términos de muertes por millón de habitantes Suecia está muy por encima de sus países vecinos, y a que su economía ha sufrido un impacto muy similar.

La clave de la gran diferencia en fallecimientos se encuentra en una deficiente protección inicial (durante el tsunami de marzo-abril) de las residencias de ancianos, que además tienen un número promedio de residentes bastante mayor en Suecia que en otros países nórdicos. Con posterioridad, y desde hace meses, la mortalidad en las residencias suecas ha caído mucho, entre otras cosas porque no se permiten visitas a los ancianos, salvo excepciones muy justificadas.

Pese a los constantes mensajes en medios y redes sociales de los defensores de la 'estrategia sueca', sugiriendo que en Suecia no había repunte de casos desde mediados de junio porque se había alcanzado el nivel de inmunidad de grupo, lo cierto es que desde principios de septiembre el número de casos detectados y hospitalizados ha vuelto a crecer de manera bastante rápida.

'Estrategia europea'

La pandemia de covid comenzó a golpear a Europa de manera visible a mediados de febrero en el Norte de Italia, pese a que el virus llevara muy probablemente circulando de manera silenciosa en varios países europeos desde varias semanas antes. Los hospitales de Lombardía colapsaron completamente, dando lugar a una tragedia que segó la vida de decenas de miles de personas a lo largo de los siguientes meses.

Las autoridades italianas reaccionaron a principios de marzo con confinamientos domiciliarios estrictos, que durarían hasta finales de mayo. Del mismo modo, aunque con distintos grados en el nivel de dureza de la reclusión domiciliaria (mucho más severo en España que en el Reino Unido o Alemania, donde siempre se permitió pasear o hacer deporte en determinadas condiciones, y niños y ancianos no estuvieron recluidos casi dos meses en sus pisos- recordemos que en teoría no se podía ni pasear por las zonas comunes de nuestros edificios), la mayoría de los países europeos recurrieron a un prolongado confinamiento, que en el caso español finalizó bien entrado el mes de junio, durante el cual la movilidad y actividades comerciales estuvieron parcial o totalmente restringidas.

Ese periodo debería haber servido para, por un lado, descargar la presión sobre los hospitales, y por otro prepararnos para poder aplicar algo parecido a la estrategia 'asiática' de detección y aislamiento durante futuros rebrotes.

La segunda ola

A principios de julio, espoleados por mensajes triunfalistas por parte de las autoridades (el propio presidente Sánchez dio por “derrotado” al virus y animó a los ciudadanos a “salir y perder el miedo”), y por la lógica reacción al confinamiento más largo y estricto de Occidente, los españoles se lanzaron a disfrutar del verano en la medida de sus posibilidades económicas. Durante julio y agosto el nivel de movilidad se acercó un poco a sus cifras habituales en años pasados (y pese a ello, el consumo de carburantes tuvo caídas de doble dígito entre julio y septiembre).

Pero primero en Cataluña y Aragón, en unos brotes originados a principios de julio entre trabajadores temporeros, que se ampliaron después a zonas metropolitanas de Zaragoza y alrededores de Barcelona, unas semanas más tarde en los barrios del Sur de Madrid, y posteriormente en casi toda España, las cifras de contagios, seguidas inevitablemente de las de hospitalizaciones, ingresos en UCI y fallecimientos, comenzaron a repuntar. Entre acusaciones de falta de previsión entre gobiernos central y autonómicos, de supuesta ausencia de efectivos y procedimientos para rastrear, y de falta de control en fronteras y aeropuertos, la segunda ola se ha asentado en España.

La realidad es que, pese a los mensajes agoreros de muchos en julio y agosto (“estamos como en marzo”), esta ola se parece poco o nada al tsunami de primavera. El uso de mascarillas, las medidas adoptadas con mayor o menor rapidez y diligencia por las diferentes autoridades autonómicas, el mayor conocimiento de la enfermedad y la autoprotección individual, junto con la barrera inestimable al contagio que proporciona un cierto porcentaje cada vez mayor de población inmune, han hecho que esta ola sea hasta la fecha mucho más lenta y de menor altura que la primera.

Pese a ello, los hospitales continúan llenándose poco a poco (alrededor de un 10% del total de camas y del 20% de las UCI están ya ocupadas por pacientes de covid), y en algunas comunidades empiezan a rozar niveles peligrosos, aunque jamás comparables a lo sucedido a finales de marzo, cuando más del 100% de las camas y UCI estuvieron ocupadas por pacientes de coronavirus en varias regiones.

¿Qué hacer ahora?

En mi opinión, ninguna de las estrategias anteriormente descritas puede ser aplicada satisfactoriamente ahora en España:

     - Dejar campar el virus a sus anchas protegiendo a los más vulnerables, 'a la sueca', presenta complicaciones demográficas y culturales (el concepto latino de vida familiar es bastante diferente del nórdico). Nuestra densidad de población 'habitacional' es mucho más alta que la sueca, facilitando el contagio. En España están 23 de los 33 km2 con más habitantes de Europa, en Suecia ninguno. En Suecia, el 63% de los hogares son unipersonales, o de parejas sin hijos. En España solo el 40%. En Suecia, más del 90% de los mayores de 65 años viven solos o con su pareja.

En España, menos del 70%. Por tanto, y aunque sobre el papel suena muy razonable acelerar el contagio entre la población más joven mientras protegemos a los más mayores para acercarnos a la inmunidad de grupo, existe un doble riesgo: por un lado, que la propia 'población joven' sature los hospitales (hoy, con la actividad a medio gas, el 50% de los hospitalizados en España, son menores de 60 años); por otro, que con los datos demográficos anteriores puede resultar difícil, por no decir imposible, la deseada protección de nuestros mayores. E incluso en ese supuesto, debería ser algo voluntario para ellos: muchos pueden preferir el riesgo de ser infectados a vivir aislados de sus familias varios de los últimos meses/años de sus vidas.

     - Con los niveles actuales de transmisión, detectándose muchos miles de casos diarios, es quimérico pensar que, por muchos rastreadores que contratemos, vamos a ser capaces de aislar a los infectados hasta controlar y/o extinguir el virus, 'a la asiática'. Podemos además autofustigarnos criticando nuestra irresponsabilidad, la de nuestros jóvenes o la de nuestras autoridades, pero la triste realidad es que en la mayoría de países europeos, incluidos aquellos que controlaron muy bien la primera ola, como Portugal o Chequia, la transmisión está acelerándose de manera bastante similar a lo ocurrido en España, aunque el proceso haya comenzado varias semanas después.

Ni siquiera está claro que Alemania, con diferencia el país mejor preparado para conseguir un éxito similar al de los países asiáticos, pueda contener la expansión del virus en niveles suficientes para permitir una estrategia de detección y aislamiento completamente efectiva. Quizá todos los países europeos estén dirigidos por ineptos, quizá el nivel de transmisión durante la primera ola llegó demasiado lejos para que la estrategia 'asiática' sea viable, o quizá el modo de vida y las libertades occidentales, muy distintos de la disciplina de aquellos países, varios de los cuales son dictaduras o dictablandas, hagan imposible el éxito de dicho enfoque.

     - Por último, recurrir de nuevo a los confinamientos estrictos, como se viene proponiendo desde hace semanas por algunos profesores universitarios americanos y como parece querer abanderar Ciudadanos en España, para 'cortocircuitar' los contagios y supuestamente permitir una buena campaña navideña en lo comercial, y una mayor libertad para celebrar la Navidad en familia, creo que acabaría de liquidar a decenas de miles de empresas que están en la UCI económica y enviaría al desempleo a cientos de miles de trabajadores, sin garantizar en absoluto que a la salida del confinamiento la transmisión no comenzara de nuevo a crecer. Haciendo unos números de servilleta aplicados al caso español, si 12 semanas de confinamiento estricto costaron un 18% del PIB del segundo trimestre, 3 semanas equivaldrían a unos 4 puntos adicionales en el cuarto trimestre, o sea cerca de 10.000 M€. Me parece enormemente improbable que el incremento de valor añadido de esa “campaña navideña idílica” respecto a la que habría en ausencia de esas semanas de estricto confinamiento pueda superar en beneficio a tan enorme coste.

El principio estratégico

Al definir cualquier estrategia, es necesario intentar conocer lo mejor posible la situación actual y el entorno. En este caso, y siempre en mi opinión, hay que entender:

- Que el virus va a estar con nosotros, en el mejor de los casos, unos cuantos meses más, y en el peor para siempre. Y que, por lo tanto, no queda más remedio que CONVIVIR con él.

- Que lo que hace de este virus un enemigo formidable no es su letalidad, lo severo de sus síntomas o sus secuelas en quien lo padece, sino sus requerimientos hospitalarios. Es por tanto el porcentaje de ocupación de la capacidad hospitalaria el que debe marcar el curso de nuestras acciones.

- Que no solo mata o causa daño sanitario el coronavirus: la pobreza, el aislamiento de los ancianos y la ausencia de normalidad social causan daños físicos y mentales a millones de personas, y provocan también multitud de fallecimientos.

Con esas condiciones de contorno, y si tuviera que definir en una sola frase la estrategia que debemos seguir como sociedad, sería: “Lograr el máximo de actividad económica y social compatible con una situación hospitalaria tolerable”.

Es por ello, en mi opinión, que hay que olvidarse del dilema “Salud frente a Economía”, para empezar a pensar en términos de coste/beneficio conjunto. No se trata de “evitar todas las muertes a cualquier coste”, ni de “abrir la economía al máximo” olvidando que, si y cuando los hospitales rebosen, habrá sido peor el remedio que la enfermedad, también en términos económicos y sociales.

El objetivo debe ser conseguir reactivar la vida social y económica con la mayor celeridad posible, manteniendo la expansión de la enfermedad en niveles que no sobrecarguen nuestro sistema sanitario, gastando TODO LO QUE HAGA FALTA, CON LA VELOCIDAD QUE HAGA FALTA, para alcanzar esa meta. No se trata tanto de “no dejar a ninguna víctima de la crisis atrás” (aunque sea necesario e inevitable un sistema de protección social) como de que las víctimas de la crisis sean cuantas menos mejor, y de que lo sean durante el menor tiempo posible.

Para ello debemos conseguir que, cuantas más actividades mejor, puedan realizarse con el menor riesgo de contagio y la mayor normalidad posibles, cuanto antes. Y para ello contamos con varias herramientas de enorme potencial, aún en gran parte desaprovechado, en mi opinión:

1. COMUNICACIÓN

Los españoles continuamos saludándonos con los codos, y hemos mejorado muchísimo nuestra higiene de manos respecto a la era 'pre covid'. Esto se debe a la intensa campaña de comunicación realizada desde febrero en favor de dichas prácticas, y a la regulación sobre la obligatoriedad de disponibilidad de gel hidroalcohólico en establecimientos comerciales. Sin embargo, seguimos huérfanos de guía sobre cómo proceder en dos áreas fundamentales:

-Conocimiento de situaciones de riesgo. ¿Alguien ha explicado la importancia de evitar los espacios concurridos y cerrados sin mascarillas y las multitudes, o ha advertido de que la mayoría de contagios se producen en el ámbito de las relaciones familiares y de amigos? ¿Por qué no nos hablan de la importancia de ventilar nuestros hogares, especialmente si tenemos algún tipo de reunión?

-Qué hacer en caso de tener síntomas o de haber tenido contacto cercano con alguien que ha dado positivo en un test de covid. ¿Cuándo debemos aislarnos? ¿A quién tenemos que avisar? ¿Cuál es el periodo de cuarentena? ¿Qué debemos hacer en caso de convivir con alguien de riesgo? Me resulta increíble que, a fecha de hoy, no se haya hecho ningún tipo de comunicación sobre este tema, que resulta de capital importancia para interrumpir las cadenas de transmisión de la enfermedad.

Creo que cualquier euro invertido en estas campañas de comunicación tendrá un retorno muy superior en términos de contagios evitados. Lo que, como hemos visto antes, al final se traduce en un mayor nivel alcanzable de actividad social y económica.

2. LEGISLACIÓN

La actual situación ha puesto de relieve ciertas lagunas en el funcionamiento de nuestras estructuras estatales. Concretamente, creo que sería conveniente estudiar la actualización de nuestra legislación al menos en las siguientes áreas:

     - Posibilitar la reubicación temporal de recursos sanitarios donde más se necesiten sin necesidad de recurrir a situaciones excepcionales como el estado de alarma.

     - Puesta en marcha de mecanismos que permitan a las CCAA, bajo ciertos supuestos objetivos, tomar medidas de restricción de la movilidad de sus ciudadanos.

     - Penalización al ciudadano por el no cumplimiento de cuarentenas obligatorias (en Alemania, por ejemplo, pueden existir desde multas hasta penas de prisión en función de las consecuencias que la violación de la cuarentena pueda haber tenido). Del mismo modo, deben establecerse mecanismos compensatorios a trabajadores y empresas afectados por estas cuarentenas obligatorias

     - Agilización de trámites administrativos para convalidación de títulos de profesiones sanitarias obtenidos en otros países que realmente puedan ser equivalentes a los obtenidos en España

Además, y en cuanto a la adopción de valores límite que den lugar a posibles restricciones adicionales en caso de empeoramiento de la situación, o a suavizamiento de las mismas en caso de mejora, creo que se deben establecer basados en:

     -Ingresos hospitalarios diarios: es la mejor medida indirecta real de la evolución de los contagios, aunque con un retraso de 8-10 días. Si crece el número de hospitalizaciones diarias, significa que 8-10 días antes estaban aumentando los contagios reales entre la población. Si descienden, la transmisión real se estaba reduciendo.

     -Total de pacientes ingresados en planta y en UCI, y capacidad disponible en planta y UCI. Concretamente la ocupación y disponibilidad de UCI adicionales, incluyendo aquellas que no sean propiamente UCI pero puedan servir como tal en caso necesario, debe ser uno de los parámetros más importantes. Por desgracia, una vez que se llenan, suelen bajar muy lentamente.

     -Tendencias de dichos valores: tiene poco que ver un 15% de ocupación hospitalaria en rápida subida, que el mismo valor en franco descenso. En el primer caso podría ser necesario adoptar medidas adicionales si no se hubieran tomado ya, en el segundo es perfectamente posible que se puedan relajar algunas de las existentes, abriendo la “válvula” socioeconómica.

Me parece crítico que estos valores umbrales se definan en relación a los datos hospitalarios, y no en base a otros parámetros epidemiológicos, por varias razones:

     -Como dije al principio, el carácter de problema social de la covid-19 viene fundamentalmente definido por la carga hospitalaria que genera, no por su letalidad o por el número de infectados, aunque lógicamente guarden relación entre ellos. Por ello, parece razonable que sean los datos asistenciales los que marquen la conveniencia de incrementar o restringir la actividad social y económica, en la búsqueda del punto óptimo estratégico mencionado anteriormente

      -Cualquier otro parámetro, como la Incidencia Acumulada (número de casos positivos detectados en los anteriores 7 ó 14 días) o el porcentaje de positividad en test (por citar algunos de los que aparentemente forman parte de la propuesta ministerial), puede distorsionar perfectamente la realidad, voluntaria o involuntariamente. Por ejemplo, el valor de la Incidencia Acumulada no reflejará perfectamente los contagios reales, sino que dependerá de posibles retrasos en las notificaciones, del tipo de test empleados (PCR o test de antígenos), e incluso del número y del criterio de realización de dichos test, por lo que será muy difícil comparar de manera homogénea entre Comunidades Autónomas o países. Y además crean incentivos económicos y políticos perversos para su manipulación artificial. Ejemplo: “¿tenemos mucha tasa de positividad? En vez de realizar test a individuos con síntomas o a contactos cercanos de casos positivos, hagamos multitud de test al mero azar en zonas que estén menos afectadas”.

Adecuación de instalaciones

Cada vez existen más evidencias de la transmisión del virus en situaciones de espacios cerrados y mal ventilados. Obviando la discusión técnica existente sobre si el virus se transmite fundamentalmente o solo en ciertas circunstancias por aerosoles, parece evidente que mejorar la ventilación de oficinas, colegios, restaurantes, bares o discotecas, permitiría disminuir el ritmo de contagios e incrementar el aforo de dichas instalaciones, acercándonos al objetivo de recuperar la máxima normalidad social y económica con rapidez. Por ello, creo que las autoridades deberían actualizar las normas/recomendaciones de ventilación para esos recintos, e invertir directamente (escuelas, hospitales u oficinas públicas), o proporcionar subvenciones o créditos a las empresas, para que mejoren las instalaciones de ventilación y purificación del aire mediante filtros HEPA, permitiendo a cambio el incremento de aforos sobre los actuales.

3. Test

La reciente aparición de test rápidos de antígenos abre unas posibilidades inmensas.

     -Por un lado, permiten descongestionar los laboratorios de pruebas PCR, acelerando los plazos de entrega de los resultados a 24 horas o menos. Unido a la rapidez de resultados de los propios test de antígenos (15 minutos), permitirán aislar con mucha más celeridad a individuos infectados… e infectivos, interrumpiendo cadenas de transmisión.

    -Por otro lado, su relativo bajo coste (por debajo de 5€/unidad para los gobiernos) abre las puertas a la normalización de numerosas actividades y de sus aforos. Entre otros se me ocurren:

• Viajes en avión: si todos los pasajeros se sometieran a un test rápido en las horas previas o en el propio aeropuerto, las actividades turísticas podrían realizarse con mucha mayor seguridad, y las fronteras estarían mejor controladas.

• Restaurantes o discotecas: previo a la entrada, se podría realizar un test de antígenos a cada asistente. Cierto es que sería necesaria la presencia de alguien debidamente cualificado para la toma de muestras, pero el incremento de aforos que permitiría, haría que la inversión se recuperase con facilidad en muchos casos. E incluso si el Estado tuviera que subvencionar en todo o en parte el coste de adquisición y/o realización de dichos test, lo gastado se recuperaría con creces en forma de actividad económica (menos “víctimas de la crisis a socorrer”, y mayor recaudación fiscal). Como guinda del pastel, se podría anotar el nombre y número de contacto de los asistentes para el improbable caso de que, pese a la realización de los test, alguno de los asistentes resultara positivo en las horas siguientes.

Conclusión

Hemos avanzado mucho desde febrero en el conocimiento del virus, y en actuaciones y protocolos para mitigar su impacto. Sanitariamente, estamos mucho mejor que en marzo, desde cualquier punto de vista: sabemos cómo frenar mejor la transmisión del virus, hemos mejorado mucho en su detección, e incluso empezamos a saber cómo tratarlo con antiinflamatorios y pronto, parece, con otros fármacos y hasta con vacunas. Sin poder cantar aún victoria, creo que el fin de la pesadilla sanitaria está más cerca de lo que parece. Además, cada punto porcentual de población que ha pasado la enfermedad y es por lo tanto inmune, ralentiza el avance de la misma mucho más que el punto porcentual anterior.

Sin embargo, el impacto del tsunami económico, del que estamos empezando a sentir las primeras gotas en el rostro, va a ser devastador. O las autoridades entienden que no se trata de salvar todas y cada una de las vidas, y que la clave es minimizar el número de damnificados de la crisis y la duración de la misma mediante gastos o inversiones para acelerar la actividad, manteniendo la transmisión de la enfermedad en niveles compatibles con una situación asistencial aceptable, o vamos de cabeza a una depresión económica de muchos años, que segará muchas más vidas que las que se cobre el propio coronavirus.

Estamos a tiempo de evitarlo, si nuestros dirigentes consiguen crear un grupo multidisciplinar, involucrando a empresas y talentos del mundo público y privado, que trabaje en la definición de medidas que tengan el mismo fin que las que, con mayor o menor acierto, acabo de sugerir: retornar cuanto antes al máximo nivel de normalidad social y económica, manteniendo los contagios en un nivel aceptable.