En 1823 moría Edward Jenner, descubridor de la vacuna de la viruela y hoy, justamente 200 años más tarde, es obligado recordarle ante la epidemia por el virus de la viruela de los monos que alarma a la opinión pública cuando todavía se lame la herida abierta por la tremenda pandemia por el SARS-Cov-2.
La viruela de los monos es causada por los llamados poxvirus. Los poxvirus son virus grandes y ovalados, mucho menos llamativos que los coronavirus pues carecen de espículas pero que se extienden con éxito por toda la naturaleza, desde los insectos a los vertebrados. Son virus ADN de doble cadena que utilizan dos sistemas para replicarse, directamente desde el ADN o a partir de la propia cadena doble de ADN, el ARNm se transcribe formando proteínas estructurales que darán lugar a nuevos viriones, altamente infectivos. El material genético de los poxvirus se protege por una envoltura y externamente por una cápside con crestas.
De los ocho géneros que infectan a los vertebrados, uno de ellos, los Orthopoxvirus, destaca entre los demás. Lo hace porque cuatro variantes causan enfermedad en el humano: virus de la viruela, virus de la vaccinia, virus de la viruela de la vaca y virus de la viruela del mono. En principio, el de la viruela es de transmisión aérea, los otros tres se propagan por vía cutánea, lo que es determinante desde el punto de vista epidemiológico. Desde el punto de vista clínico hay diferencias significativas entre las cuatro enfermedades pero, por simplificar, todas cursan con fiebre, infarto de las cadenas ganglionares y diseminación hemática, inflamación de hígado, riñón y otros órganos, y vesículas en la piel, cargadas de virus. En el caso de que el humano se infecte con el virus de la viruela del mono, las lesiones cutáneas vesiculares aparecen de manera súbita y tienen tendencia a la necrosis central, y las linfadenopatías del cuello son muy marcadas. La invasión multiorgánica no suele suponer un gran compromiso salvo que sea por el virus de la viruela que llevaba a una mortalidad del 30%.
El hecho final es que el virus de la viruela se asegura su transmisión por vía aérea o cutánea, mientras que los otros tres virus lo hacen por este último mecanismo, vesículas cargadas de virus
Sean de transmisión respiratoria o cutánea, los poxvirus -como el resto de los virus- tienen un comportamiento obligado para sobrevivir: penetración en el organismo, invasión celular, replicación del virus y propagación para perpetuarse. El hecho final es que el virus de la viruela se asegura su transmisión por vía aérea o cutánea, mientras que los otros tres virus lo hacen por este último mecanismo, vesículas cargadas de virus.
La respuesta inmune va a depender del virus y del huésped pero se acepta que hay protección cruzada entre los miembros de los poxvirus.
Epidemiología
Es bien conocido desde hace siglos que las lecheras en contacto con vacas que sufrían de manera específica una forma benigna de viruela de la vaca, no desarrollaban la viruela humana. De hecho, la 'variolización' o contacto con el fluido de las pústulas de las vacas para protegerse de la viruela se practicaba de manera empírica, de Galicia al Cáucaso. Lady Montague, escritora y esposa del embajador británico en Constantinopla, introdujo en 1721 el procedimiento de la variolización en Europa. En 1796 Jenner hizo su famoso experimento inoculando el fluido de una pústula de la vaca al hijo de su jardinero y, semanas más tarde, inoculándole el virus de la viruela humana, sin que desarrollara la enfermedad. El experimento lo repitió con 22 niños lo que le llevó a publicar sus resultados en 1798. La repercusión inmediata por Europa fue enorme y abrió las puertas a la inmunología.
Inmediatamente después, bajo Carlos IV, Balmis y Salvany llevaron adelante la expedición filantrópica de la vacuna por América y Asia, entre 1803 y 1806, vacunando decenas de miles de niños, en lo que se considera la primera gran hazaña de cooperación internacional. Y de puertas adentro, después de unas vacunaciones por Francisco Piguillen en Puigcerdá en 1800, Ignacio María Ruiz de Luzuriaga redactó el Informe imparcial sobre el preservativo de viruelas en 1801, para capitanear las campañas de vacunación en la península.
En 1977 se diagnosticó el último caso en el mundo en el cocinero del hospital de Merca, Somalia. En mayo de 1980, sin ningún caso más, la Asamblea Mundial de la Salud anunciaba la erradicación de la viruela y a partir de ese año se dejó de vacunar. Esto es crítico porque los nacidos desde entonces no tienen ningún tipo de protección.
Viruela de los monos
Los Monkeypox virus se descubrieron en 1958 en un laboratorio danés y sólo se asociaron al humano cuando en 1970 se aislaron de un bebé de 9 meses del Zaire, actual República Democrática del Congo o RDC. Desde entonces la notificación se va haciendo de manera más frecuente quizás debido a la los mejores métodos diagnósticos, por mejor vigilancia epidemiológica o porque la destrucción de la masa forestal y otras alteraciones medioambientales van siendo más agudas, aproximando el mono al humano, por lo que los patógenos de los simios fácilmente pueden saltar la barrera animal.
La edad media de los enfermos ha pasado de ser puramente infantil a afectar adultos jóvenes, y que la tasa de mortalidad que era del 4%, ahora es del 8,7%, asumiendo diferencias entre países
Inicialmente los casos se diagnosticaron en África central, sobre todo en la RDC, para pasar luego al oeste del continente, siempre con dos coordenadas a tener en cuenta, una población infantil muy numerosa y no vacunada frente a la viruela, y un entorno donde la inmunodeficiencia por HIV quizás ha permitido evolucionar a Monkeypox virus. Quizás por todo esto y también por una mejor vigilancia, se constata que la edad media de los enfermos ha pasado de ser puramente infantil a afectar adultos jóvenes, y que la tasa de mortalidad que era del 4%, ahora es del 8,7%, asumiendo diferencias entre países. Si en 1970 solo había un país endémico en África (RDC) ahora hay 10, con varias alertas en Nigeria, y los brotes se han sucedido en Estados Unidos, Reino Unido y ahora España. Aunque hay que dejar claro que caso confirmado, probable y/o posible no es lo mismo, lo cierto es que en desde 1970 a 1990 se habían considerado 48 casos, en los años 90 más de 520 casos, y en el periodo 2000-2009 se han sospechado más de 10,000 casos para, en la última década, anotar más de 18,000. La OMS recogió 6,257 casos sospechosos en 2020, a la vez que iban aumentado los casos animales en estudios de campo.
Recientemente se ha asociado a la importación de mascotas con el poxvirus desde Ghana, donde nunca ha habido casos humanos, lo que coincide con otros informes. La transmisión al humano podría estar ocurriendo por la manipulación de mascotas y por contacto estrecho entre humanos infectados, de hecho, el contagio nosocomial e intrafamiliar también se ha descrito en el Reino Unido, República Centro Africana, República del Congo, Sudán del Sur y Nigeria donde, por tomar como ejemplo este último, cuando se detectaron los primeros casos de viruela del mono en 2016, la cobertura vacunal frente a la viruela era del 10%.
La mayoría de los casos son hombres jóvenes, muchos se autoidentifican como hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), y ninguno con antecedentes de viaje recientes a áreas donde la enfermedad es endémica
El único tratamiento aprobado para infecciones por Orthopoxvirus es un análogo de los nucleósidos, el cidofovir, acompañado de un buen cuidado sintomático de los enfermos. Los países donde se están notificando casos, vuelven a considerar seriamente la necesidad de usar la vacuna de la viruela en los contactos de casos probados de viruela del mono.
Ficha técnica del brote actual
A 20 de mayo de 2022, se han notificado un total de 38 casos confirmados en todo el mundo,
El primer caso fue informado por la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UKHSA) el 7 de mayo y se cree que es importado desde Nigeria. El 14 de mayo de 2022, se identificaron dos casos más en el Reino Unido, ambos viviendo en el mismo hogar, pero sin antecedentes de viajes recientes ni vínculo epidemiológico con el primer caso. Hasta el 19 de mayo de 2022, se han confirmado 38 casos en todo el mundo, 37 de los cuales no tenían antecedentes de viajes a países endémicos. De ellos, se han confirmado 26 casos en los siguientes países de la Unión Europea/Espacio Económico Europeo (UE/EEE): Bélgica (2), Francia (1), Italia (1), Portugal (14), España (7) y Suecia (1). En el Reino Unido, se han confirmado nueve casos. En América del Norte, se han confirmado tres casos en Canadá (2) y Estados Unidos (1). La mayoría de los casos son hombres jóvenes, muchos se autoidentifican como hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), y ninguno con antecedentes de viaje recientes a áreas donde la enfermedad es endémica.
Casi todos los casos se han presentado con lesiones en los genitales o el área perigenital, lo que indica que la transmisión probablemente ocurre durante el contacto físico cercano durante las actividades sexuales. Esta es la primera vez que se reportan cadenas de transmisión en Europa sin vínculos epidemiológicos conocidos con África occidental o central, donde esta enfermedad es endémica, y también los primeros casos en todo el mundo reportados entre HSH.
Dada la frecuencia inusualmente alta de transmisión de persona a persona observada en este evento, y la probable transmisión comunitaria sin antecedentes de viaje a áreas endémicas, la probabilidad de una mayor propagación del virus a través del contacto cercano se considera alta, y entre individuos sin contacto cercano se considera baja.
La manifestación clínica de la viruela del mono suele ser leve. Se ha observado que la variante de África occidental, que hasta ahora se ha detectado en los casos notificados en Europa, tiene una tasa de letalidad de alrededor del 3,3% en Nigeria. La mortalidad es más alta entre los niños y los adultos jóvenes, y las personas inmunodeprimidas tienen un riesgo especial de enfermedad grave, aunque la mayoría de las personas se recuperan en semanas.
Se puede valorar la indicación de determinados tratamientos, incluyendo los antivirales en fase de investigación. Varias vacunas están disponibles, en cantidad limitada. Los países pueden considerar la vacunación de los contactos estrechos como profilaxis post-exposición.
