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Roger Senserrich

Opinión

Una cadena de fracasos

Nuestra evaluación sobre el por qué hemos sufrido este desastre no puede reducirse a debatir la incompetencia relativa o absoluta de Pedro Sánchez

El presidente de los Estados Unidos, Donald J. Trump
El presidente de los Estados Unidos, Donald J. Trump EFE

Cada vez que hay un accidente aéreo o ferroviario, el error más común de muchos periodistas es decir que el causante de la tragedia ha sido un error humano. Los ingenieros, maquinistas y pilotos que analizan accidentes, sin embargo, no ven los errores individuales de un controlador, un técnico de mantenimiento o primer oficial de un vuelo como una “causa” de un accidente, sino como una consecuencia de un sistema o procedimiento mal diseñado.

El ejemplo clásico en estos casos es la tragedia del aeropuerto de los Rodeos en Tenerife, el 27 de marzo de 1977, el peor accidente de aviación de la historia. Ese día un 747 de KLM cargado hasta los topes de pasajeros se empotró contra un 747 de Pan Am también lleno de gente mientras intentaba despegar en un aeropuerto cubierto de niebla. El avión de KLM inició la maniobra antes de recibir la autorización de la torre de control, y no vio al otro avión hasta que era demasiado tarde. La colisión mató a 583 personas.

A primera vista, el culpable parece evidente: el capitán del 747 de KLM dio la orden, y fue el que chocó con el otro avión. Las conclusiones de la investigación, no obstante, fueron muy distintas. Es cierto que el piloto de KLM nunca debió despegar, pero el personal de la torre de control respondió de forma ambigua cuando este le pidió confirmación (“we are at take off”, “OK”). La torre le pidió capitán del vuelo de Pan Am que saliera de la pista principal por una pista de carreteo determinada, pero nunca confirmó si le habían entendido. El capitán en el 747 de Pan Am anunció que utilizaría otra salida, pero lo dijo sin contexto alguno. Muchos de los mensajes de radio entre las tres partes se emitieron de forma simultánea, creando interferencias que los hacía ininteligibles. De forma más trágica, el ingeniero de vuelo en el aparato holandés se dio cuenta de que el otro avión estaba en pista antes de despegar, pero el capitán ignoró su comentario y ordenó la salida.

Documento fundamental

Mirando el accidente con detalle, entonces, vemos que no hay un error o un culpable. Hay una cadena de errores evitables si las reglas y procedimientos hubieran sido más claros, el protocolo de radio más estricta, la disciplina en cabina menos férrea. El capitán del 747 de KLM comete un error fatal porque toda una serie de problemas anteriores hicieron que en el momento decisivo no tuviera la información que necesitaba manos ni nadie que le corrigiera.

El informe de los investigadores, una obra maestra de concisión burocrática de los expertos en seguridad aérea españoles, recoge estas ideas, y es una de los documentos más influyentes de la historia de la aviación civil. Sus conclusiones llevaron a una completa reevaluación de los procedimientos en aviación comercial en todo el mundo.

Aunque una pandemia global con decenas de miles de muertos no parece tener mucho que ver con un accidente aéreo (y sí, obviamente íbamos a acabar hablando de la pandemia), la lógica al analizar qué ha salido mal debe ser parecida. Es muy fácil caer en la tentación de señalar a Trump, Macron, Boris Johnson, Sánchez, o algún otro cabeza de turco al azar como el responsable, la persona que tomó la decisión fatídica que provocó miles de muertos. La forma correcta de verlo, sin embargo, es analizar la cadena de acontecimientos, decisiones, omisiones, patinazos, y fallos de cálculo que llevaron a cada uno de estos líderes a tener que tomar una decisión de vida o muerte en primer lugar y estar en posición de cometer ese error.

Se tiene que hablar sobre cómo estaba organizada la sanidad antes de la epidemia, y cómo los medios disponibles en cada momento afectaron el proceso de toma de decisiones

Esto quiere decir que no debemos pensar solo en personas, sino en sistemas. Cosas como qué falló en la recogida de información y lo que se estimó como importante al principio, y cuándo y de dónde vinieron las primeras infecciones. Qué clase de información teníamos en cada momento sobre cómo se transmitía el virus (aún hoy no sabemos con exactitud si se transmite por aire o sólo en aerosoles), su sintomatología y si era contagioso incluso antes de tener síntomas (algo que tampoco se supo con certeza hasta principios de marzo). Hay que evaluar la recogida de datos, en vista de la dificultad en muchos países de contarvíctimasmortales con precisión. Incluso hay que evaluar la posibilidad de que los test sobre contagio sean mucho menos precisos de lo que creíamos, como ha sucedido repetidamente en Estados Unidos y es posible que esté sucediendo en otros lugares.

Y esto, obviamente, es sólo el principio. Se tiene que hablar sobre cómo estaba organizada la sanidad antes de la epidemia, y cómo los medios disponibles en cada momento afectaron el proceso de toma de decisiones. Debemos analizar el grado de preparación para emergencias inesperadas, qué expertos teníamos en la sala, y por qué llegaron a unas conclusiones u otras en cada momento de la crisis.

Decisiones erróneas

Por supuesto, todo esto no exime a cada uno de esos líderes de responsabilidad alguna. Del mismo modo que el capitán Veldhuyzen van Zanten de KLM fue el que dio la orden de despegar en última instancia en Los Rodeos, Trump, Johnson y Sánchez son los que estaban al mando tomaron la decisión (o decisiones) equivocadas. Son los que deberían haber identificado posibles errores en el sistema antes de que estos los llevaran a cometer errores trágicos, uno detrás de otro, durante esta crisis.

No podemos ni debemos descartar, sin embargo, que el resultado final de esta epidemia (decenas o cientos de miles de muertos) fuera casi inevitable. Si hay algo que nunca ha dejado de sorprenderme desde el inicio de esta crisis no es que algunos gobiernos hayan cometido errores, sino que tantos gobiernos se hayan equivocado de forma muy parecida. Cuando uno mira las curvas de contagio comparadas por países es difícil no sorprenderse de lo mucho que se parecen entre sí, con diferencias más de grado o posición relativa en la evolución de la epidemia que de forma. Francia, Suecia, Bélgica, Holanda, Alemania o Italia son países muy distintos que han tomado caminos muy diferentes combatiendo la epidemia, pero su evolución en número de muertos ha sido muy, muy parecida, y más contando previsibles errores de medición.

¿Corea tuvo suerte?

Es perfectamente posible, por tanto, que algunas de estas diferencias que vemos sean fruto del azar o incluso de circunstancias casi aleatorias (un mitin de independentistas en Perpiñán creando un foco en el sur de Francia, por ejemplo) o fruto de la tozudez política (las manifestaciones del 8M, que pueden haber acabado causando miles de muertos). Es posible que alguno de los países que lo ha hecho muy bien tuviera suerte, como Corea al identificar su paciente cero y primer foco muy rápidamente, con la fortuna que era una iglesia conocida por su hermetismo y pudieron identificar a contagiados en pocos días. En una enfermedad que se mueve tan deprisa, el hecho de tener tu primer contagio comunitario una semana o diez días después puede ser una ventaja enorme para entender qué está pasando y tomar medidas con rapidez. Que España sea un mayor destino turístico que Holanda y reciba más visitantes italianos, por ejemplo, puede haber cambiado las cosas por completo.

Como fuere, nuestra evaluación sobre el por qué hemos sufrido este desastre no puede reducirse a debatir la incompetencia relativa o absoluta de Pedro Sánchez. Una tragedia así no tiene nunca un solo culpable ni es fruto de una sola decisión. Tenemos que mirar más allá.

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