La aprobación de las vacunas abre un dilema ético: ¿qué pasa con los grupos de placebo?

La carrera para desarrollar las vacunas contra la covid-19 ha sido tan rápida y excepcional que ha producido un dilema ético que no tiene precedentes. La vacuna va a empezar a ponerse a la población mientras los ensayos siguen en marcha y en todos ellos la mitad de las personas no ha recibido la vacuna real, sino un placebo. En la práctica habitual, cuando un medicamento contra una enfermedad demuestra su eficacia durante el ensayo, este se detiene y se le ofrece a todos los participantes por razones obvias: no es razonable que una persona siga asumiendo un riesgo para su salud si existe una manera de remediarlo. De hecho, este es el motivo por el que la mayoría de ensayos no se hacen “contra placebo”, sino contra el mejor tratamiento existente. En el caso de la covid, las nuevas vacunas que reciban la aprobación de las autoridades (como acaba de pasar en Reino Unido con las vacunas de Pfizer y Moderna) ya habrán demostrado su eficacia, con lo que ya se plantea si las personas que participaron en los ensayos tienen derecho a saber si recibieron la vacuna real o un placebo y decidir si quieren salirse del ensayo y actuar en consecuencia, o incluso exigir a la compañía que les suministre la dosis real.

El asunto es muy complejo y esta misma semana ha sido abordado por destacados especialistas en las más importantes revistas científicas. El último, en la revista Science, en el que David Wendler y otros miembros del equipo de Bioética de los Sistemas Nacionales de Salud de EEUU (NIH) se preguntan directamente si los ensayos pueden seguir éticamente una vez que se ha encontrado un candidato eficaz de la vacuna. Ahora mismo, en el mundo hay en marcha 180 ensayos sobre vacunas, recuerdan, doce de los cuales ya están en Fase 3, con lo que esta situación se va a dar con mucha frecuencia. “Descubrir una vacuna en un ensayo controlado con grupo de placebo da lugar a un montón de cuestiones éticas que están por contestar”, aseguran los autores. “¿Deben los investigadores seguir adelante con el ensayo tal y como estaba diseñado?

Hay un posible conflicto entre los intereses individuales de los participantes en los ensayos y el interés colectivo

El diario The New York Times plantea algunas situaciones individuales que se pueden producir entre los participantes en los ensayos. Como la de Judith Munz y Scott Petersen, un matrimonio de Phoenix que participa en el ensayo de la vacuna de Johnson & Johnson y en octubre recibieron dos dosis sin saber si eran la real o la de control. Ahora que hay vacunas de eficacia probada, ambos esperan que les faciliten una dosis real si recibieron el placebo, pero la compañía les envió recientemente un consentimiento corregido en el que les indicaban que quienes recibieran el placebo debían esperar dos años a vacunarse para que los datos del ensayo sean válidos. Porque es aquí donde se produce el conflicto entre los intereses individuales de los participantes en los ensayos y el interés colectivo de mantener el estudio en el tiempo para obtener los mejores datos posibles. En un reportaje publicado en Nature este miércoles, el periodista David Cyranoski planteaba los problemas que puede ocasionar esta situación para el estudio de la eficacia de las propias vacunas: “si demasiada gente se pasa al grupo vacunado, las empresas pueden no tener suficientes datos para establecer los efectos a largo plazo, como la seguridad o la duración de la protección, o si a inyección previene la infección o solo la enfermedad”.

Posibles alternativas

En el artículo de análisis publicado este jueves en Science, Wendler y su equipo plantean una posibilidad: que se informe de si han recibido placebo solo a las personas que pertenezcan a grupos de riesgo y hayan participado en el ensayo. Y que el resto continúe con normalidad para poder obtener datos que son tan necesarios. Esto les permitiría a quienes tienen más riesgo decidir si vacunarse por su cuenta y facilitaría un pequeño rediseño del estudio manteniendo la validez de los datos. Según el diario The New York Times, el director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, el doctor David Fauci, esbozó recientemente otra solución intermedia, aunque algo más rebuscada: dar a todos los participantes una nueva dosis a ciegas (placebo para los que recibieron la dosis real y viceversa) de manera que el ensayo pueda continuar con el requisito de que nadie sepa a qué grupo pertenece y los datos sigan siendo válidos al observar la duración de los efectos en el tiempo.

Una opción es informar de si han recibido placebo solo a las personas que pertenezcan a grupos de riesgo

El escenario a medio plazo se complica porque las autoridades de la FDA contemplan la posibilidad de aprobar una autorización de emergencia para las vacunas y algunas farmacéuticas, como Pfizer, se han posicionado diciendo que tienen “la responsabilidad ética de informar a todos los participantes en el estudio de la disponibilidad de una vacuna autorizada de emergencia” y que propondría administrársela a todos los voluntarios que hubieran recibido el placebo. Esta posibilidad inquieta mucho a los especialistas, porque puede haber un gran movimiento de voluntarios que decidan abandonar los ensayos y vacunarse por su cuenta, con lo que se puede perder la oportunidad de conocer los efectos a largo plazo de la vacuna en los dos grupos.

El momento de decidir

El equipo de Wendler insiste en la revista Science en que cualquier decisión que se tome en este tema tiene debe tener en cuenta tres cuestiones: 1) cuál es el valor social de continuar el ensayo 2) cuáles son los riesgos de seguir adelante con él y 3) si los riesgos son suficientemente bajos como para justificar su continuación. Para César Hernández García, jefe del Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), también tiene claro que “hay un dilema ético y que va a llegar un momento en que va a haber que tomar una decisión con esto”. “Lo que hemos estado discutiendo nosotros es que en principio lo que deberíamos hacer es mantener el mismo esquema en tanto en cuanto no hay disponibilidad generalizada de la vacuna”, explica a Vozpópuli. “Plantearlo así, como un problema vacío, no ayuda y puede generar inquietud; no tenemos ni la versión de la vacuna finalizada y hay muchos interrogantes que hay que ver si están resueltos”. Cuando haya datos sólidos y disponibilidad de vacunas, insiste, este dilema se podrá resolver de una manera real, y ese será el momento de tomar una decisión.

“Si alteramos los ensayos, es un descalabro para todos, aunque nos parezca un gesto de justicia”

A Federico de Montalvo, presidente del Comité de Bioética de España, la opción propuesta por el artículo de Science de avisar a los grupos de riesgo de los ensayos le parece correcta. A título personal, y falta de que el comité se reúna para estudiar esta cuestión, le parece que lo adecuado éticamente sería que estos grupos de riesgo que participan en los ensayos clínicos fueran informados. “Con estos pacientes que han sido placebo y que entrarían en grupos de priorización de la vacuna por comorbilidades, podríamos hacer una excepción y no produciría una alteración demasiado relevante en los resultados del ensayo”, asegura.

Para Lluis Montoliu, presidente del Comité de Ética del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), esta discusión es muy preocupante porque se puede caer fácilmente en la demagogia. “La única manera de saber si existen consecuencias inesperadas de una vacuna es seguir teniendo el grupo de personas control para compararlas”, asegura. “Si alteramos esto, es un descalabro para todos, aunque nos parezca justo tener este gesto en favor de estas personas que recibieron el placebo. No les estamos haciendo ningún favor ni a ellos ni a todo el ensayo”. En opinión de Montoliu, la situación no debería ser tan complicada para mantener los intereses de ambas partes y se puede encauzar de una manera mucho más natural.

Una vez se establezcan los planes de vacunación, a cada una de esas personas les tocará vacunarse cuando le toque, antes si son del grupo de riesgo, explica. “A las personas, cuando les vaya tocando, que se vacunen. Y que cuando lo hagan, que lo comuniquen a la agencia para que se vayan desvinculando del ensayo”. No pasaría nada, incluso, si alguien que está en el ensayo de Astrazaneca recibe una vacuna de Pfizer, por ejemplo. Pero de esta manera estaríamos introduciendo un factor externo al ensayo que afectaría por igual a los vacunados y los placebos, y no estaríamos interfiriendo en el resultado del ensayo, que es lo más importante. “Si interfieres y les das a los placebos la vacuna de verdad, desaparece la posibilidad de saber si algo que empieza a aparecer en un grupo de personas vacunadas es por eso o es por cualquier otra circunstancia”, advierte. En cualquier caso, recalca, serán las agencias regulatorias, como la AEMPS, las que  establezcan con buen criterio lo que debemos hacer.

La complejidad de la nueva situación creada por la pandemia obligará a repensar, en cualquier caso, muchas estrategias diseñadas hasta ahora y a replantear la manera de probar la eficacia y seguridad de las vacunas. La sucesión de campañas de vacunación masivas introducirá un cambio sustancial en la población, lo que podría dificultar que las vacunas de más largo plazo - como las que prepara el CSIC - encuentren voluntarios adecuados para futuros ensayos. Por otro lado, las autoridades sanitarias y las farmacéuticas deben jugar bien sus cartas en esta parte de la partida, pues de lo que perciba la opinión pública sobre lo que supone participar en un ensayo clínico depende en gran medida la credibilidad y la participación en futuros estudios. Algo que, pase lo que pase con esta pandemia, seguirá siendo fundamental.

Referencias: “COVID-19 vaccine trial ethics once we have efficacious vaccines” (Science) | Why emergency COVID-vaccine approvals pose a dilemma for scientists (Nature) | Many Trial Volunteers Got Placebo Vaccines. Do They Now Deserve the Real Ones? (The New York Times) | Placebo-Controlled Trials of Covid-19 Vaccines — Why We Still Need Them (NEJM)