¿Dónde falló el sistema? La pandemia y la teoría del queso suizo

En el año 1990, al profesor de psicología de la Universidad de Manchester James T. Reason, especializado en estudiar los errores humanos, se le ocurrió una analogía para explicar los grandes accidentes y desastres colectivos en los que no solo interviene un factor. Los sistemas complejos, según su modelo, serían como un queso suizo en el que cada capa de seguridad (cada loncha) tiene su propia falla (agujero), de manera que solo cuando todos los agujeros o debilidades se alinean es cuando el potencial riesgo atraviesa todas las capas y sucede la desgracia. Desde entonces, este enfoque sistémico ha servido para analizar accidentes de aviación, de seguridad nuclear y fallos en los sistemas sanitarios donde no todo depende de que una persona se equivoque, sino de que se concatenen una serie de debilidades.

Rafael Bengoa, exdirector de Sistemas de Salud de la OMS y ex consejero vasco de Salud con una amplia experiencia internacional en el funcionamiento de los sistemas de salud pública, cree que durante la pandemia de covid-19 ha ocurrido ese alineamiento. Por ello ha elaborado una primera aproximación “elevando” este modelo del queso suizo del ámbito ‘micro’, donde normalmente se aplica, al ámbito ‘macro’ de política de salud internacional. Su intención es analizar qué falló y cómo evitarlo, aunque sin entrar explícitamente en los contenidos. “La covid va a desaparecer pero las lecciones tienen que perdurar”, explica a Vozpópuli. “Y para ello primero hacer un informe imparcial, independiente y despolitizado que responda, en cada una de las capas o lonchas, a tres sencillas preguntas: qué ha pasado aquí, por qué ha pasado y qué debemos corregir”. Desde el inicio de la crisis sanitaria, Bengoa ha defendido públicamente la necesidad de crear una comisión de expertos independientes que no se centre en buscar culpables, sino en descubrir los puntos débiles y reformar el sistema para blindarlo de futuras amenazas. Porque en el horizonte puede aparecer otro brote con una mortalidad aún mayor y este “puede ser solo un ensayo general”, argumenta.

“Hay que reformar el sistema para blindarlo de futuras amenazas. Esto puede ser solo un ensayo general”

Para Bengoa, lo importante es conseguir que los ciudadanos y los responsables políticos asimilen que una crisis como esta es multifactorial, así como encontrar todos los posibles factores que han contribuido a esta situación. “Hay que seguir insistiendo en el enfoque sistémico, porque del enfoque sistémico se aprende más que del enfoque ‘yo te culpo’, explica Bengoa. Sin entrar a analizar qué falló exactamente en cada paso, el especialista en salud pública establece varias capas en la evolución de la pandemia en las que cada responsable debería analizar internamente qué funcionó mal y cómo solucionarlo. Según este análisis preliminar, las lonchas de este queso suizo podrían resumirse así:

1. El virus salta a los humanos en China

2. El virus se extiende sigilosamente a otros países

3. La OMS tarda en declarar la pandemia

4. Los países reaccionan tarde y no están preparados

5. La respuesta de cada país a la pandemia

Respecto a las primeras fases del esquema, Bengoa cree que China tuvo “poca trasparencia” al inicio de la crisis y que la OMS tampoco estuvo todo lo ágil que podría haber estado, condicionada en parte por crisis anteriores como la de la gripe H1N1, donde se les acusó de exagerar. “He tenido la suerte de tener una perspectiva nacional e internacional en este caso. Y al haber trabajado 14 años en la OMS me da cierta perspectiva. Ya en la primera crisis del SARS, recuerda, a los chinos les costó admitir lo que estaba sucediendo, para lo que posteriormente se establecieron nuevos sistemas de vigilancia. A su juicio, a pesar de esas mejoras, el mecanismo de interacción entre un país y la OMS sigue siendo lento. “En este caso de la covid-19, el virus salta a los países y empieza a diseminarse porque ni los chinos ni la OMS dicen que hay que parar todos los aviones”, recuerda. A partir de ahí, comienza una sucesión de hechos que desencadena la pandemia global. “Pero estos son solo algunos fallos del sistema global de control pandémico”, apunta. “Se debe evaluar también los ocurrido en los países”.

La respuesta en ese momento, con algunas excepciones como Alemania o Portugal, llegó demasiado tarde. “Para entonces, en algunos países como Italia, España, Inglaterra y Francia, ya había un contagio comunitario exponencial” indica. En ese momento ya es muy difícil intentar contener las cosas localmente. Se debe entonces pasar a un control epidémico más general tipo confinamiento general”. En esa escala de respuesta nacional, señala Bengoa, el coliderazgo entre política y ciencia es fundamental y cree que en el futuro se debe trabajar en reforzar la interacción entre esos dos planos. Habrá que estudiar, por ejemplo, si en algunos países el peso de lo económico prevaleció sobre lo sanitario, y cómo equilibrar ambos factores si llega otra oleada de coronavirus o una futura pandemia.

“Necesitamos un mecanismo que permita a la OMS tener más poder que la mera recomendación normativa”

En cuanto al ámbito internacional, el analista cree que quizá haya que considerar un mecanismo que permita a la OMS tener más poder que la mera recomendación. “La OMS no tiene capacidad de intervención local, a menos que le invite el país”, asegura. “Por lo tanto, tal vez hay que reinventar la OMS para que tenga una autoridad y que cuando haya un brote en un sitio pueda ir un “comando de salud pública” a apagar ese incendio localmente".

Ineficiencias internas

Una vez llegados a la última loncha del sistema, la de la crisis pandémica a nivel local, el problema fue que los países se vieron forzados a improvisar y sin recursos para dar una respuesta a la oleada de contagios y muertes. En este punto, en países como España el foco se debe poner en cuales fueron las circunstancias que crearon una desprotección de los sanitarios sin equipamiento suficiente durante los momentos más duros y, lo más importante, qué ocurrió con las residencias de ancianos para que no vuelva a ocurrir algo semejante. Aunque Bengoa no entra a detallar qué aspectos concretos tendrán que analizarse en este nivel, hay varios problemas que en las últimas semanas han sido el principal foco de análisis y que deberán ser puestos bajo lupa. Algunas de estas cuestiones son:

-Si hubo descoordinación entre gobierno central y los gobiernos autonómicos y cómo evitarla.

-Si el exceso de burocracia ralentizó la respuesta.

-Si el modelo de respuesta, centrado en los hospitales y no en la atención primaria, fue el más adecuado.

-Cómo establecer sistemas de producción de material sanitario propio que sean rápidos y suficientes.

Respecto a la capacidad de respuesta rápida ante este tipo de crisis, los primeros días de marzo hasta que se declaró el estado de emergencia evidenciaron una falta de comunicación entre los diferentes niveles de decisión que retrasaron la respuesta. Mientras los sanitarios advertían de que el escenario en los hospitales empezaba a ser dantesco, los consejos de ministros se eternizaban con cuestiones de carácter económico y social, hasta que a finales de la semana del 11 de marzo se hizo evidente que la prioridad debía ser sanitaria. El problema, a juicio de Bengoa, es que no existen esos canales que permiten hacer fluir la información desde las UCIs, la atención primaria, las residencias y hacia los centros de decisión, y una buena idea sería crearlos. “¿Cómo va a informar del drama que está ocurriendo en una UCI, incluso en la misma ciudad, si no existe el proceso? ¿Cómo va a comunicar lo que está pasando un médico de La Paz a alguien que está a solo 3 km en un ministerio, si no existe el método para hacerlo?”

“¿Cómo comunicas lo que está pasando en La Paz a alguien que está a solo 3 km en un ministerio, si no existe el método para hacerlo?”

Respecto a la coordinación entre administraciones, el especialista se limita a destacar que los responsables de gestionar esta crisis “se están inventando un proceso que debería de haber estado construido antes”, lo que ha llevado a un cúmulo de improvisaciones, con sus errores y aciertos. “Es necesario invertir entre epidemias, no cuando ya la tenemos encima”, asevera. “Creo que en un plan futuro se dirán cosas como que no hay que depender del mercado internacional en las siguientes crisis, sino que tenemos que tener producción propia rápida”. Por otro lado, y no menos importante, Bengoa cree que "habrá que mantener lo que se ha flexibilizado en la crisis y no volver a la burocracia anterior. En este sentido, opina, la crisis sanitaria puede ser una oportunidad para la innovación, para construir un sistema sanitario que aproveche mejor los recursos.

"Habrá que mantener lo que se ha flexibilizado en la crisis y no volver a la burocracia anterior”

“Lo importante es que en cada una de esas organizaciones, en cada una de esas capas del queso suizo, haya un análisis serio e independiente, y luego uno puede reconstruir el queso suizo con todos esos análisis”, concluye Bengoa. Este cambio y esa hipotética comisión de expertos que analice los hechos debe actuar, además, en el ámbito supranacional, porque la amenaza nos afecta a todos. “Arreglar las cosas solo en España, aunque lo hagamos muy bien, no basta. Eso es lo que es importante. La OMS necesita recibir más poder de los países para poder actuar. Cada uno tiene que hacer su trabajo y saber dónde ha fallado y luego ya todos juntos ver dónde está la solución sistémica a una situación como la que estamos viviendo”.