Desde la Tarima

A vueltas con el copago sanitario

Confundiendo,queesgerundio

Preocupa la frecuencia con que lospolíticoscontribuyenasembrarlaconfusiónenasuntosdelamayorimportancia. Y ello, las más de las veces, por el temor a ahuyentar a su propia clientela o por el deseo inmoderado de atraerse la ajena. No debe extrañarnos, es lo normal cuandolademocraciaseempapadedemagogia. En ocasiones, sin embargo, la cosa es más grave, porque la siembra de la confusión no es intencionada, sino simple consecuencia de la ignorancia de los políticos. Otras veces, en fin, confluyen ambos factores en el emborronamiento de lo que es sencillo y razonable. Laverdadylapedagogíasonelementosesencialesdelabuenapolítica. “Veritas vincit”, la verdad vence, decían los latinos El político debe también enseñar, esté en el gobierno o en la oposición. Por eso esimportantegobernaraplicandocriterioscorrectamenteinformados, adecuadosalosfines que se pretenden y, desde luego, explicandobien la realidad delascosas. Sóloasíseconvence, que es el modomáselevado yeficazdelograrloqueconviene.

En relación con el “copago” sanitario, la ceremonia de la confusión va desde la imputación a Rajoy, por parte de Rubalcaba, de proyectar el establecimiento de un “impuesto a la enfermedad” (sic) y de “aprovechar” la crisis como pretexto para hacer “ajustes ideológicos en el Estado de bienestar”, hasta el solemne compromiso de Rajoy y de Mato acerca de que el copago nunca se aplicará en relación con las prestaciones sanitarias. Aunque no explican por qué. Feijoo, por su parte, ha manifestado que “antes de pedirle a un ciudadano una tasa por un acto médico, es preferible hacer una nueva prestación farmacéutica en la que tengan  mucho que ver la renta de los ciudadanos y la solidaridad”. Otros dicen que el copago aplicado a la sanidad es, en realidad, un “repago”, puesto que la sanidad pública ya se financia mediante impuestos. Y el desiderátum lo constituye la propuesta de reducir el número de consultas por paciente o en obligar a éstos a la prestación de determinados servicios comunitarios como fórmula de copago “en especie” (por ejemplo, en la conservación y limpieza de parques públicos, como se ha llegado a sugerir). Surrealista.

A veces tiene uno que restregarse los ojos para comprobar si efectivamente está despierto o si el túnel del tiempo no le ha trasladado al siglo XVII, época dorada de los arbitristas, aquellos pergeñadores de disparatadas contribuciones destinadas a salvar al Reino, personajes pintorescos que Don Miguel de Cervantes pintara en alguna de sus ejemplares novelas, y que fueron también objeto de la amarga vena satírica de Don Francisco de Quevedo. Decididamente, hoy, nos falta ingenio; además de hidalgos, por cierto.

Pues no, estamos en el siglo XXI

La moderna teoría de los bienes públicos permite superar sandeces demagógicas como esa del “impuesto sobre la enfermedad”.Y así lo permite también la depurada teoría general de los ingresos públicos,  hoy asumida por todos los que nos dedicamos a  estas cosas, al margen de la política y del bla, bla, bla..

Vamos a ver. La primera de dichas teorías distingue, sin entrar en mayores detalles, entre bienes públicos “puros” y bienes “preferentes”. Los primeros generan unos beneficios sociales indivisibles.Lossegundos, además de esos beneficios colectivos, suministran a quienes directamente los consumen unosbeneficiosprivativoso individuales. Ejemplo “de libro” de los primeros es la defensa nacional; de los segundos, la sanidad. Por lo que respecta a ésta última, es también de manual  el ejemplo de la campaña de vacunación. La aplicación de una dosis de vacuna antigripal a una determinada persona beneficia a ésta singularmente, pues queda protegida de contraer la enfermedad, pero, al mismo tiempo, beneficia también a las personas de su entorno –y éstas, a su vez, a las del suyo propio, y éstas…-, ya que todas ellas ven reducida la probabilidad de contagiarse.

Pasemos ahora al otro lado de la cuestión, la de los métodos posibles para obtener los recursos con que financiar las producciones públicas. Hay doscriterios básicos para repartir su coste: el del “beneficio” y el de la “capacidaddepago”. Cuando aquellas se traducen, en todo o en parte, en beneficios individuales, su financiación debe correr por cuenta de sus beneficiarios del mismo modo: total o parcialmente. Es este el ámbito propio de la tasa y la contribuciónespecial. Cuando, por el contrario, lo que generan son beneficios sociales indivisibles, no hay otro medio para financiarlos que a través del reparto de su coste entre todos los ciudadanos, y atendiendo a su respectiva capacidad económica para hacerlo, esto es, en función de su renta, de su riqueza y de su gasto o consumo. Este es el ámbito específico del impuesto. Amboscriteriosnosonincompatibles, es más, deben ser aplicados como complementarios en supuestos como el de la sanidad, la educación y, en general, cuando se trate de financiar bienes preferentes. Huelga decir que lo hasta aquí dicho en nada se opone al reconocimiento de la exención a favor de quienes carezcan de capacidad económica suficiente. El derecho a laproteccióndelasalud se halla  reconocido constitucionalmente (art. 43 CE), y ha de entenderse que ese reconocimiento se refiere especialmente a quienescarezcande los medios precisos para costearse los servicios médicos, quirúrgicos o farmacéuticos necesarios.

El copago es justo…y necesario

La naturaleza de la sanidad como bien preferente justifica la aplicaciónconjuntadeloscriteriosdelbeneficio y delacapacidadcontributiva como fórmula mixta para su adecuada –incluso justa, diría yo- financiación. Pero es que, además, el “copago” sanitario, como otros copagos, es un útilinstrumentomoderadordeinmoderadasdemandas, porque éstas “tienden a infinito cuando los precios son cero”, según el popularizado axioma. El actual déficitdelaSanidadespañola (en torno a los 15.000 millones de euros reconocidos) y la dramáticacongestióndesusservicios (los españoles acudimos a consulta médica un 40% más de veces que la media UE, y un 30% si se trata de urgencias), aconsejan su aplicación. Resulta incomprensible porquéserechazaelcopagosanitario, cuando hace ya tiempo que se estableció para las prestaciones farmacéuticas -sin mayor rechazo por parte de los afectados, por cierto-  y  hoy se encuentra  perfectamente asumido por la sociedad Como también lo están –el farmacéutico y el sanitario- en numerosos países de la UE, tales como Suecia, Francia, Alemania, Holanda, Bélgica, Italia o Portugal.

Si, pero qué clase de copago.En cuanto a la modalidaddecopagoque debería implantarse, sus características  pueden establecerse en contradicción con algunas de las objeciones de que suele ser objeto. Así, sin olvidar que se trata más bien de un instrumento regulador de la demanda que de un medio financiero propiamente dicho, debe reconocerse la exención de pagarlo a favor de los pensionistas, los parados y los enfermos crónicos, siempre que los mismos, naturalmente, no rebasen un determinado nivel globalde renta fijado con criterios realistas. La cantidad a pagar debe graduarse en función de la capacidad económica real del obligado (el carné de renta podría ser un instrumento adecuado para este fin). En todo caso, cabría reconocer el derecho a su reintegro en determinados supuestos, como, por ejemplo, cuando se haya exigido por el uso de servicios de urgencia y se compruebe posteriormente que acudir a ellos estaba justificado. Por último, suele objetarse al copago sanitario, desde el punto de vista de su gestión, la dificultad material de su cobro en la red asistencial primaria. Sin embargo, para recaudarlo no es preciso exigirlo en numerario,  pues el “dinero electrónico”, hoy de uso generalizado, permitiría hacerlo fácilmente y con absoluta seguridad. Más discutible es el copagofarmacéutico, pues impone a las farmacias (establecimientos privados), no sólo su instrumentación, sino incluso el anticipo de los respectivos gastos (públicos, no se olvide), que luego son resarcidos con notable mora por parte de la Administración. Las diversas formas de pago establecidas en relación con algunos servicios públicos, como los de transporte (abonos y tarjetas de “tercera edad”, por ejemplo) constituyen también una útil referencia en relación con este tema.

Bueno, pues ya lo saben ustedes: ni a los políticos de uno u otro signo, ni a los ciudadanos, gusta lo que en realidad sería una simple ampliación del copago al conjuntode las prestaciones sanitarias. Los primeros, por temor al coste político que suponen les acarrearía; los segundos por desinformación. Los responsables de la cosa pública parecen ignorar lo que Azorín escribió en “El Político”, cuando era aprendiz de parlamentario: “…el político no debe … dejarse arrastrar por el impulso general; si es preciso, tenga el valor de arrostrar la impopularidad; la efervescencia, la pasión pasará, y entonces todos reconocerán que él tuvo razón…”.   


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