Desde la Tarima

La necesidad de sanear la Sanidad (y III)

Lo prometido es deuda

Previas disculpas por el retraso, espero que me quede algún generoso y pacienzudo lector dispuesto a dedicar unos minutos  a la lectura de este tercer y último “fascículo digital” sobre tema tan importante como es el de la Sanidad, máxime ante la perspectiva de los drásticos ajustes presupuestarios que se precisan y que nos va a imponer el Eurogrupo -con troika o sin troika-, tras el “rescate-tutela-supervisión” (?) del que acabamos de ser objeto. A no dudarlo, después del pelargón que van a suministrarle a la economía española con eso de la “eurolínea de crédito”, no va a tener ésta más remedio que andar con taca-taca una buena temporada. Aunque de lo que aquí se trata es de proponer algunas medidas para que el Sistema Nacional de Salud (SNS) logre caminar con paso seguro durante mucho más tiempo, es decir, para procurar su sostenibilidad. Porque la sanidad es, sin duda, para cada ciudadano y para la sociedad en su conjunto, algo literalmente vital.  Y para lograr la sostenibilidad del SNS son imprescindibles, cuando menos, una nueva  y razonable delimitación de su ámbito asistencial, una profunda reorganización de su gestión, y una sustancial mejora de su eficiencia, entendida ésta como el imperativo de aumentar su eficacia con la máxima economía.   

Recapitulando

Un viejo amigo pedagogo me decía en cierta ocasión que un método no despreciable de ensañar consiste en repetir y repetir los contenidos que se quieren inculcar. Didáctica antigua, pero eficaz. No es que dude de la capacidad intelectual del lector, ni mucho menos. Recelo de la del político o, cuando menos, de su natural tendencia a no mirar de frente la realidad, no vaya a ser que haya que adoptar determinadas medidas para encauzarla correctamente y ello pueda suponer algún coste en términos electorales o de impopularidad. La teoría de la elección colectiva nos advierte de éste y otros riesgos en relación con el comportamiento de los políticos, es decir, de quienes tienen normalmente en sus manos los instrumentos más eficaces para enderezar las cosas.

Digo que se trata de asegurar el futuro de la sanidad pública y de hacerla más eficiente, concepto que, como digo, enlaza en feliz matrimonio a la eficacia con la economía. ¿Y cual es la situación actual de la sanidad pública? Los datos demoscópicos disponibles indican que los españoles estamos, en general, bastante satisfechos con los servicios que nos presta. La calificación que éstos nos merecen aumenta con la edad y el nivel de autoclasificación socioeconómica de los encuestados. Hay, sin embargo, dos datos preocupantes: su elevado coste (6´5% del PIB), que es además creciente (durante el periodo 1995-2004, se duplicó; incrementándose en un 45%, entre 2004 y 2008); y su abultado déficit, que se estima en torno a unos 15.000 millones de euros (1´5% del PIB). ¿Puede sostenerse esta tendencia? No. Y, mucho menos, cuando a tan importante factura del llamado Estado de Bienestar hay que añadir las de la educación pública, el sistema de pensiones y una amplia gama de gatos sociales.

Vimos que los principales factores que explican la comprometida situación de nuestro SNS, bien por el lado de la oferta, bien por el de la demanda, son: 1º) Las características de la nueva medicina; 2º) La universalización y práctica gratuidad del sistema sanitario (consecuencia de la interpretación maximalista del precepto constitucional que consagra el “derecho a la protección de la salud”); 3º) el irreversible envejecimiento demográfico; y 4º) los  hábitos de vida propios de la sociedad indutrial y opulenta en que nos hemos convertido. La medicina, hoy, además de procurar la prevención de las enfermedades, de tratar de curarlas, de paliar sus consecuencias dolorosas o aflictivas, y de predecir su probable desarrollo en cada individuo (medicina genómica o predictiva), se orienta también a la mejora de la salud de quienes no la han perdido (medicina “del deseo”). Esto, añadido a la práctica de la medicina defensiva, consecuencia de la judicialización de las relaciones sanitarias, que lleva al uso abusivo de los medios de diagnóstico y hospitalarios para evitar supuestos de responsabilidad civil por negligencia o error médico; todo lo anterior, repito, más la presión de la demanda ejercida por el que caracterizamos como “hiperconsumidor” de sanidad, explica la continua expansión del gasto público sanitario. Por lo que respecta al envejecimiento demográfico (resultado de la caída del índice de fecundidad hasta el valor 1´44, y de la prolongación de la esperanza de vida hasta los 83 años), vimos también cómo la población mayor de 65 años de edad, que actualmente representa el 17´2% del total, superará el 30% a mediados de siglo; y cómo la población que ha rebasado el umbral de la “cuarta edad” (más de 80 años) supone ya más del 6% en algunas regiones, e incluso del 7%,  como en Castilla y León. Habida cuenta de que la salud se deteriora progresivamente a partir de los 40-45 años de edad, superponiéndose las patologías crónicas en cada persona y generalizándose las más graves, pueden adivinarse las dificultades económicas para el sostenimiento del SNS  en esta España “vieja, cada vez más vieja”, como diría el profesor Puyol.

Un paquete de medidas abierto

Se impone pues la adopción de una serie de medidas que, con carácter orientativo y abierto -y mínimo comentario-, enumero a continuación:

1ª) La reunificación –o, si se me permite el empleo de la palabra maldita: recentralización- del SNS, en aras de la igualdad, la eliminación de los “efectos frontera” asistenciales y el aprovechamiento de economías de escala. Son las personas, no los “territorios”, las titulares del derecho a la protección de la salud, y son ellas quienes deben soportar la cargatributaria y quienes han de obtener los beneficios del sistema en términos equidad e igualdad, respectivamente.

2ª) La máxima autonomía posible de los centros hospitalarios y, en general, de los centros asistenciales. Se ha señalado reiteradamente que una de las empresas más grandes del país –la sanidad pública- no gestione sus recursos con criterios empresariales.

3ª) La dotación a los centros de la red primaria de los medios de diagnóstico adecuados a su nivel, al objeto de reducir al máximo los casos de hospitalización y los costes correspondientes. También la llamada vigilancia del paciente “en casa” contribuye a este objetivo, evitando además la morbilidad derivada de la hospitalización o de su prolongación.

4ª) La máxima externalización de todos los servicios no sanitarios. Y en cuanto a los propiamente sanitarios, la continuación de las experiencias privatizadoras de la gestión ya emprendidas (el “Modelo Alcira”, parece haber reducido los costes de la sanidad valenciana en un 20%).

5ª) La potenciación de la medicina familiar o comunitaria (reconocida en España como especialidad desde 1978, y que en 2006 atendió 360 millones de consultas). Su menor coste relativo; su contribución a la reducción de los costes hospitalarios; y su influencia en la mejora de la relación médico-enfermo, tan favorecedora  de la recuperación de este último, son razones que lo aconsejan.

6ª) La intensificación del empleo de las tecnologías de la información y la comunicación (historia clínica y recetas electrónicas; teleasistencia, cuya aplicación por INCITA ha cosechado importantes economías a la Sanidad en Navarra y Aragón; sanidaddigital, respecto de la que se ha estimado que su aplicación en el ámbito de las enfermedades crónicas, la rehabilitación o la dependencia, supondría una minoración del 20% de la factura sanitaria total).

7ª) En línea con la Carta de Tallin, cabría replantear la cartera de servicios sanitarios a partir de la distinción entre enfermedades graves, menosgraves y leves, reservando la financiación pública para las primeras, la público-privada para las segundas y la enteramente privada para las últimas (salvados, naturalmente, los supuestos de escasez o carencia de renta).

8ª) La implantación del copago en las prestaciones sanitarias como instrumento regulador de la demanda inmoderada de servicios (recordemos que los españoles acudimos a consulta médica un 40% más de veces que la media UE, y un 30% si se trata de urgencias).

9ª) La reducción de los gastos de farmacia actuando no sólo en el sector productivo de los fármacos, sino también en el de su distribución.

10ª) Como respuesta a la medicina defensiva, se impone una más precisa protocolización de las actuaciones médicas y el establecimiento de mecanismos de arbitraje adecuados para dirimir conflictos con el sector asegurador.

11ª) Estimado el déficit actual de médicos en España en 15.000 facultativos, y en 25.000 para 2025, y teniendo en cuenta que las necesidades anuales del sistema se cifran en 6.500, incorporándose anualmente sólo 4.500 (lo que supone un déficit/año de 2.000); y añadiendo a estos datos que la edad media de los médicos españole es de 50 años, y el número de los que trabajan en otros países (USA, RU, Canadá, Portugal,…) se cifra, también en números redondos, en unos 8.000, parecen convenientes dos cosas: primera, revisar el sistema de retribuciones y condiciones de trabajo de los médicos en España; y segunda, incrementar  el número de plazas disponibles en las Facultades de Medicina existentes o aumentar el número de éstas. Lo mismo cabe proponer en relación con el sector de Enfermería. Naturalmente, tal planificación ha de efectuarse atendiendo a las necesidades específicas de cada especialidad.

12ª) Es necesaria, así mismo, la promoción de campañas informativas acerca del coste de los servicios sanitarios (la expedición de las llamadas “facturas sombra” es un medio adecuado a este respecto), del uso responsable de los medicamentos, y de los hábitos de vida convenientes –en materia de higiene, nutrición y actividad física-  para la prevención de patologías hoy generalizadas. Y, sobre toda, conviene incluir estos contenidos en los currículos de, al menos, el nivel de enseñanza obligatoria.  

13ª) El remedio a los problemas derivados del llamado “turismo sanitario” y de la inmigración, requiere un análisis especial, pero, en general, puede afirmarse que la línea de actuación que ha anticipado el Gobierno parece  correcta, teniendo en cuenta las limitaciones y posibilidades que ofrecen la normativa vigente en la UE y la Ley de Extranjería.

En todo caso, la sostenibilidad del SNS, como la del Sistema de Pensiones y la reforma de la Educación, son problemas que no admiten dilación. Creo que la primera y la última, sobre todo, no precisan tanto de más recursos cuanto de una aplicación más racional y eficiente de los que ya tienen. Y si se trata de cumplir con los dictados de la Troika comunitaria que parece venírsenos encima con una descomunal tijera, antes procede acometer una revisión a fondo de la estructura, dimensión y actividades de nuestro aberrante Sector público que mermar los recursos precisos para lo que es realmente necesario. Parafraseando la conocida máxima latina: “Primum vivere…”, que un amigo mío traduce libremente por: “Primero, los víveres…”.             


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