Alemania, motor económico de Europa y modelo sanitario para España

Alemania es la cuarta economía del mundo y ocupa también los primeros lugares en todos los sectores de la producción industrial, en el comercio internacional y dispone de las mejores infraestructuras. Es, con más de 82 millones de personas, el país con más habitantes de la Unión Europea (UE) y, con un 9% de inmigrantes, uno de los primeros receptores de mano de obra extranjera. En esta crisis económica que azota a Occidente desde hace ya seis años Alemania se está erigiendo como modelo a seguir dentro de la UE y es muy probable que esta tendencia se extienda a otros ámbitos competenciales, como la Sanidad.

Hay quien dice que en el caso concreto de España, el Ejecutivo central está considerando la posibilidad de imitar determinados aspectos del modelo sanitario germano. Pero ¿cómo es este modelo sanitario? ¿Es similar al nuestro? ¿Es trasladable? Algunos señalan esta posibilidad como razonable teniendo en cuenta que ambos países presentan un elevado nivel de descentralización (los länder alemanes y las comunidades autónomas españolas). Sin embargo, las diferencias entre ambos modelos son notables.

Para empezar, la Sanidad alemana se basa en el modelo de Bismarck, un modelo de seguros que surge tras el descontento de los trabajadores con el régimen. El primero de estos seguros alemanes, creado por la Ley de 15 de junio de 1883, fue el seguro obligatorio de enfermedad para los trabajadores de la industria. En España, en cambio, nuestro sistema sanitario se basa en el modelo Beveridge, financiado principalmente por impuestos.

Para conocer un poco mejor el modelo alemán y saber si es trasladable a España Vozpópuli ha hablado con Julio, un médico español que trabaja en un hospital alemán, y del que no podemos ofrecer más datos por el deber de confidencialidad estipulado en su contrato.

¿Existe en Alemania un sistema de Seguridad Social similar al de España?

Hay que diferenciar. Por un lado está el sistema de pensiones y bajas, que tributa en los impuestos de forma separada al sistema de salud.

Para la Sanidad existe un sistema de cajas de salud públicas. Son básicamente empresas aseguradoras que tienen prohibido hacer beneficio. Cada trabajador puede elegir con cuál de estas cajas se asegura, existiendo muy pocas diferencias entre unas y otras. A esa caja de salud se le paga un 15% del sueldo; la mitad la pone el trabajador y la otra mitad la paga el empleador. Existe también la posibilidad de asegurarte de forma privada, en cuyo caso el precio no será un porcentaje sino una cantidad fija. Este sistema les merece la pena a las personas con sueldos altos.

En Alemania la Sanidad es pública de gestión privada

Los beneficios que obtengan estas cajas de salud por su eficiente gestión van a un fondo común de compensación. Existen cajas que tienen poblaciones envejecidas y pobres que son compensadas por otras con poblaciones jóvenes y sanas. Esta atomización de la gestión es muy criticada por los propios alemanes porque hace demasiado compleja la organización. Aparte del seguro de salud funciona el 'pflegeversicherung' o seguro de cuidados, que cubre cosas como una residencia de ancianos o la atención domiciliaria.

¿La Sanidad es pública en Alemania o es privada?

En Alemania la Sanidad es pública de gestión privada, como lo que se quiere implantar en Madrid. Los hospitales son empresas (algunas, como la Cruz Roja, sin ánimo de lucro; pero empresas al fin y al cabo) que cobran por prestar los servicios a las cajas de salud (aseguradoras). Los médicos de atención primaria o especialistas ambulatorios son pequeños emprendedores que se montan su consulta y cobran de las aseguradoras. Esto asegura que uno pueda elegir médico libremente. Por otra parte, los hospitales tienen prohibido llevar pacientes ambulatorios.

Mientras que las cajas de salud no obtienen un beneficio, quien sí lo obtiene es el proveedor de salud. Médicos de atención primaria, especialistas ambulatorios y hospitales sí tienen ánimo de lucro. Aquí los médicos extrahospitalarios pueden llegar a ser muy ricos.

¿Qué porcentaje hay de Sanidad pública  y cuánto de Sanidad privada?

El total de afiliados al seguro de enfermedad privado asciende a casi 9 millones de personas, el 11% de la población del país. Cada vez hay más gente joven que se asegura de forma privada cuando cobra bastante dinero mientras que la gente con menos recursos tiene el seguro obligatorio. A los seguros privados sólo se puede acceder a partir de un sueldo determinado y todo trabajador debe tener obligatoriamente un seguro.

El hecho de optar por el seguro privado puede ser muchísimo más barato. Te pongo mi ejemplo: yo pago 600 euros al mes a la caja de salud, mientras que si tuviera un seguro privado pagaría 200 euros al mes. (Por regla general, en los seguros privados la cuantía de las primas va aumentando con la edad del asegurado. Y si bien el paso del seguro público al privado es fácil si se reúnen los requisitos exigidos, el retorno al seguro público después de haber estado asegurado en el privado está casi excluido por el sistema).

¿Cómo funciona y en qué consiste el sistema de seguros alemán?

Lo curioso del asunto y una diferencia fundamental entre este sistema y el de Alzira (hospitales públicos de gestión privada; el primero fue el creado en esta localidad valenciana) es que aquí los hospitales y médicos cobran por cada cosa que le hacen al paciente; de forma que se tiende a exagerar un poco en diagnósticos, tratamientos y algunas operaciones para cobrar por ello. Esta cuestión ha dejado en los últimos meses algunos titulares en los periódicos. Algunos estudios independientes muestran que aquí se implantan más caderas de las necesarias (por los pingües beneficios que obtienen).

Ha habido varios escándalos de consultas que han cobrado por pacientes inexistentes por valor de millones de euros

El sistema de Alzira o el de Madrid da una cantidad fija y deja rienda suelta para la gestión, con el riesgo de que se infratrate o se infradiagnostique.

El sistema alemán es en cuanto a su productividad muchísimo más eficiente. Pero para su evaluación hacen falta unos sistemas complejísimos de control de calidad y de codificación de la actividad sanitaria (para hacer correctamente la factura que se le pasa a la aseguradora). Esto provoca que lo que se ahorra en médicos y enfermeras por la gestión eficiente se acabe gastando en intermediarios expertos en codificación o en sistemas de control.

Las cajas de salud se cuidan mucho de que no les cobren cosas no indicadas o pruebas innecesarias, para ello tienen una normativa infinita y otros tantos sistemas de control. Ha habido varios escándalos de consultas que han cobrado por pacientes inexistentes por valor de millones de euros.

¿Los medicamentos están subvencionados en Alemania?

Sí, están subvencionados pero tienen un copago: medicamentos normales cuestan 5 euros por paquete, algunos más caros tienen un copago de 10 euros por paquete y otros considerados básicos, que son gratuitos. Hay pacientes que están exentos de pago por padecer enfermedades crónicas o por tener sueldos bajos

¿Existe el copago sanitario?

Existía el copago sanitario hasta hace unos meses. Se pagaban 10 euros cada trimestre que tenías que ir al médico. Pero como aquí no hay tanto paro como en España el fondo de compensación de las cajas de salud se llenó de dinero el año pasado y se decidió devolver a cada alemán 80 euros y quitar el copago por atención primaria. El copago también se ha quitado en parte porque es año de elecciones y porque se ha demostrado ineficaz para reducir las visitas al médico de cabecera, que era su intención original. Por los ingresos hospitalarios hay que pagar 10 euros al día hasta un máximo de 70 euros.

¿Es un sistema universal?

El sistema no es universal porque el que accede tiene que tener una tarjeta sanitaria, que sólo obtienes si estás trabajando o tienes una pensión. Obviamente, es un país desarrollado y urgencias y todo ese tipo de cosas se atienden, pero luego te llega la cuenta a casa.

El copago se ha demostrado ineficaz para reducir las visitas al médico de cabecera

Lo que sí hay es sistemas sociales de ayuda para quien no tiene seguro, pero siempre hay quien se queda fuera. Un español que se viene aquí estando en paro, por ejemplo, tiene derecho a tarjeta sanitaria durante tres meses. Luego se queda fuera, del todo, si no encuentra trabajo.

¿Contribuyen los alemanes con sus impuestos al mantenimiento del sistema sanitario?

Esta es una pregunta complicada. En Alemania la financiación del sistema no surge de los Presupuestos Generales del Estado; es decir, no viene de los impuestos propiamente dichos; sino de lo que cada uno paga a las cajas de salud. En el fondo las cajas son depositarias de una especie de impuesto, ya que es obligatorio su pago. Se parece al sistema que había en España hasta los años noventa, la famosa cotización a la Seguridad Social, lo que pasa es que en vez de un solo gestor hay cientos (cada una de las cajas).

¿Es un sistema eficaz?

Definir la eficacia en Sanidad es muy difícil. Se supone que en medicina eficacia es la capacidad de ejercer un efecto eficiente teniendo en cuenta los recursos. El sistema alemán es eficiente en varios sentidos. Como los hospitales o los médicos de primaria son empresas, se cuidan muy mucho de hacer gestiones incorrectas, de tener más personal del necesario, de que la gente no se vaya a su casa antes de la hora, etc.

Los médicos y, en general el personal sanitario, trabajan de una forma mucho más productiva y más horas. Es eficiente porque gestiona el gasto farmacéutico de una forma mucho más cuidadosa, algo de lo que deberíamos aprender. Existen probablemente pocas diferencias respecto a España.

Las visitas a domicilio en atención primaria no son muy rentables y por tanto se evitan

Sin embargo, desde el punto de vista del paciente las cosas se ven de otra manera. Por ejemplo, las plantillas médicas están demasiado ajustadas en los hospitales lo que hace que cada paciente disponga de menos tiempo de médico y por otra parte, llevar demasiados pacientes disminuye la calidad de la atención. Otros ejemplos que te puedo poner es que las visitas a domicilio en atención primaria no son muy rentables y por tanto se evitan, con lo que hay gente con poca movilidad que no tiene casi atención de cabecera. No hay urgencias de ambulatorio porque no son rentables y en períodos vacacionales el médico cierra su consulta y su cupo de pacientes se queda sin atención porque contratar un sustituto sale caro.

¿Hay buenos médicos? ¿Están mejor remunerados?

Obviamente hay buenos y excepcionales médicos. Especialmente los que son un poco más mayores y ya tienen una cierta experiencia a sus espaldas empiezan a asustarse del cariz que está tomando la medicina en este país, donde se hacen más cateterismos que en cualquier otra parte del mundo y a pesar de ello la esperanza de vida es igual (75años). Y donde un residente se pasa más tiempo en el ordenador codificando diagnósticos para a cuenta que viendo pacientes.

En cuanto a la remuneración, los médicos aquí están muchísimo mejor remunerados, aproximadamente ganan el doble de lo que gana una médico en España en salario neto. En bruto debe ser el triple. Pero hay muchos menos médicos por paciente en las plantas hospitalarias y las plantillas están hipertrofiadas. Es decir, se cobra más pero se trabaja más.