CADENA DE ERRORES EN EL CASO DE CONTAGIO DEL ÉBOLA

El inspector falló y no vio que la infectada se tocaba la cara con el guante al desvestirse

Hace algunos meses se propuso poner cámaras para controlar el proceso de quitarse la ropa para y detectar fallos y Sanidad no quiso instalarlas.

Teresa Romero se derrumbó y se echó a llorar. Verano y con un mono de plástico. El calor era insoportable. La auxiliar de enfermería infectada con el virus del ébola le contó este miércoles a su médico que se había tocado la cara con el guante, probablemente para secarse el sudor, uno de los días en los que trabajó con los pacientes de ébola en el Carlos III. Pero puede haber más. 

El propio consejero de Sanidad, Javier Rodríguez, insinuó en la comisión de Sanidad de la Asamblea de Madrid que podría haber más cosas, pero que el tema del guante fue el único que Teresa le permitió desvelar al médico. 

Durante el proceso de vestirse y desvestirse los sanitarios tienen delante un supervisor. Los posibles fallos que cometió Teresa no fueron apreciados por el inspector. Otro fallo. 

Si el supervisor hubiera apreciado el error de su compañera, la auxiliar hubiera sido aislada en ese momento

El primer objetivo es salvar a Teresa, pero en la Consejería de Sanidad están molestos con ella porque llegaron a pensar que el ébola se podría transmitir por otras vías fuera de las tradicionales. El susto era mayúsculo. Finalmente creen que ya han encontrado “el accidente” y han respirado. El enfado con el inspector es mayor. Su papel es “cantar” lo que tiene que hacer el sanitario que se viste y desviste. “Ahora el primer guante”, “ahora las calzas”… Y asegurarse de que no se comete ningún error. Y si lo hay tiene que hacer un parte denominado “incidencia de protocolo”

Si ese supervisor hubiera apreciado el error de su compañera -tocarse la cara con el guante- la auxiliar hubiera sido aislada en ese momento los 21 días siguientes hasta comprobar si tenía o no la enfermedad. 

Sin cámaras

Pero Sanidad podría haberse evitado este susto con algo más de 300 euros. Juan Carlos Escobar, especialista en salud laboral de CSIF, propuso hace meses que pusieran una cámara en la habitación para inspeccionar al enfermo y el proceso de vestirse y quitarse la ropa. No se hizo caso y no se pusieron cámaras en las habitaciones. Este periódico consultó a un alto cargo de Sanidad. ¿Tenía el lugar donde se cambiaban una cámara para controlar el proceso? La respuesta fue: “No”. ¿Apreció el inspector los errores de la auxiliar? Hubo silencio. 

CSIF propuso hace meses instalar una cámara en la habitación para inspeccionar al enfermo, pero no se atendió esta petición

El procedimiento para ponerse y quitarse las protecciones está pautado en las instrucciones en un documento de 63 folios que se llama “Procedimiento de actuación frente a casos sospechosos/confirmados de enfermedad por virus de ébola (EVE) en relación al brote de Guinea Conakry en el Hospital de La Paz”. Establece los protocolos que se deben aplicar en todo momento y en su capítulo 11 se explican las “medidas de protección de la salud y seguridad de los trabajadores”. 

La trabajadora contagiada asegura que siguió el protocolo. Se vistió y desvistió en la habitación del enfermo tal y como está legislado. Al terminar el trabajo, y siempre bajo la mirada del inspector, se quitó las calzas. Se lavó las manos con los primeros guantes. Supuestamente, en un momento se tocó la cara con ese guante. Grave error. Luego se quitó los primeros guantes. Posteriormente el buzo (traje). Luego las calzas interiores. Y tiró todo en el cubo especial que se incinera después. Una vez que salió de la habitación se quitó los segundos guantes y la mascarilla, pero el ébola ya le había enganchado. 

Vigilar el error humano

Juan Carlos Escobar explica que el protocolo tiene que vigilar el error humano, “pues en caso contrario no es tal”. El objetivo de estos sistemas es controlar las cosas no normalizadas y por eso hay un inspector. Y para reforzar más ese control propuso una cámara que transmitiera a un punto de control. 

Escobar denunció que el protocolo tiene que permitir el fallo humano y cree que el que hay establecido para España no vale. Criticó que se establezca para que salte la alarma los 38,6 grados, cuando afirma que la OMS habla ya de 38,3

En realidad el propio consejero de Sanidad de Madrid vino a decir que el protocolo ha demostrado que no sirve y es partidario de modificarlo. Creen que las fiebres altas para encender la alarma, 38 grados, sirven para países africanos, pero no para Europa donde si tienes algo de fiebre tomas una pasilla y te baja.


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